<별지 제2호 서식>

보험사고 접수양식

자 치 단 체 명	안산시
가 입 시 설 명	도로	계 약 번 호
사 고 일 시	2010년 8월 28일	사 고 시 각	04:30경
사 고 장 소	안산시 상록구 수암동 135-2번지 도로(sk주유소 맞은편-2~3차로 경계부) (광로3-1 : 국도42호선)
사 고 경 위	- 2010. 8.28. 04:30경 피해자 차량으로 사고지점의 파임부분을 인지하지 못하고 주행중 충격으로 운전석 앞바퀴 타이어, 배전상태불량 등 손상
사 고 통 보 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 상록구 건설교통과 성 명 : 고 복 규 전화 : 031-481-5432 팩스 : 031-481-5577
자 치 단 체 업 무 처 리 담 당 자	소속 부서 : 상록구 건설교통과 성 명 : 고 복 규 전화 : 031-481-5432 팩스 : 031-481-5577
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 박 창 식 주민등록번호 : 550407- 연락처 : 011-305-5487 주 소 : 경기도 안산시 단원구 고잔동 주공2단지 213-103호
피 해 사 항	1. 재물 피해(차량 : 세피아 경기42가 3587) □ 피해목적물 : 차량 앞바퀴 타이어 찢어짐, 배선불량(브레이크등 미점등, 하체부 손상 의심 □ 피해추산액 : 수리전으로 추산불가(예비 타이어로 교체 운행중) ※ 사고발생 후 보험긴급출동 서비스 이용하여 예비타이어로 교체 운행하고 있음(긴급출동 서비스 이용료 18,000원) 2. 신체 장해 □ 피해자 상태 : 해당없음
기 타	- 현장위치도 및 사진(별첨)

강제봉 010-2409-6695 kang6695@hanmail.net

◈ 위 치 도

- 광로 3-1호선(국도42호선) 수암동 sk주유소 맞은편(인천⇒수원방향)

	8.30. 임시보수작업